후견청구 의뢰대상의 기초정보
성명										생년월일
주소										전화번호
가족관계	연번	관계			성명		생년월일			장애/질병	동거여부		비고
	특기사항 (주부양자 : / 비상연락망 : )
수급사항	□일반수급자 □조건부수급자 □( )특례자 □(주거)차상위 □비법정대상자(일반) □기타( )
주거사항	소유 형태		□자가 □전세( 만원) □월세(보증금 만원, 월세 만원) □무료임대 □공공임대(보증금 만원, 월세 만원) □기타( 요양원 입소 )
	특기사항
경제사항 (확인된 정보)	총수입			월 만원				수입원		□공공급여 □가족수입 □기타 □후원금( 만원)
	총지출			월 만원				부채		□유 (금액 원) □무
	특기사항:
건강상태	질병유무			□무 □유(질환명: 발생시기: )
	장애유무			□무 □유(장애 및 급수: /진단시기: )
	특기사항 :
클라이언트의 자기결정능력(정신건강정도)									클라이언트에게 필요한 사항
간략한 의뢰 사유
*작성자 소속:						* 작성자 연락처:						* 작성자: (인)

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2024년 월 일 신청자 성명 : (서명) 후견인은 위의 내용을 숙지하였으며 당사자가 잘 고지할 수 있도록 설명하였습니다. ※후견인이 정해지지 않으신 경우에는 신청자 서명만 작성 후견인 희망자 성명 : (서명)